devis d'assurance moto sur internet, devis par formulaire pour motos de plus de 125 cm3

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VOTRE VEHICULE
Marque :		Modèle :
	EXEMPLE: HONDA		EXEMPLE : XR R
		Bien vérifier de nous communiquer le maximum de précisions compte tenu du nombre important de version et de modèles : merci !
Cylindrée :		Types mines :
	EXEMPLE : 600		A DROITE DE LA MARQUE SUR LA CARTE GRISE.

Date de mise en circulation:		Date d'achat :


Puissance fiscale :		Type de carrosserie :
	CV

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LE SOUSCRIPTEUR
c'est le conducteur principal du véhicule
Activité professionnelle		Un soucis, un problème de compréhension ?
		Cliquez sur : lexique, notre aide et conseil on-line.

Catégorie socioprofessionnelle		Usage du véhicule


Pour les professionnels :		Existe-t-il des période de non usage :


Date de naissance		Date de permis


Avez-vous eu des retraits de permis depuis 4 ans ?		Si oui : durée et motif :


Coefficient de réduction majoration (votre bonus) en moto :		Echéance principale de votre contrat :


Coefficient de réduction majoration (votre bonus) en voiture :

Commune + Code postal du lieu de garage :		Lieu de stationnement du véhicule la nuit :

Important, le tarif dépendant du lieu réel de garage du véhicule.

Votre nom :		Adresse postale + Code postal :

		Nous vous remercions de nous indiquer une adresse précise si vous désirez recevoir un devis par courrier.

Votre prénom :		Adresse Email :

		Sans elle nous ne pouvons pas vous adresser de devis par email.

Depuis 48 mois nombre de mois d'assurances:		Au delà des 48 mois : nombre de mois d'assurances :
en moto de 80 à 399 cc :		en moto de 80 à 399 cc:

en moto de 400 cc et plus :		en moto de 400 cc et plus:

en assurance auto :		en assurance auto :


Avez-vous eu des sinistres en moto depuis 48 mois ?

nature des sinistres	date	coût (euro)		responsabilité



autres sinistres

Avez-vous eu des sinistres en auto depuis 48 mois ?

nature des sinistres	date	coût (euro)		responsabilité



autres sinistres

Si contrat résilié par l'assureur (auto et/ou moto): motif ?


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AUTRES CONDUCTEURS
conjoint ou concubin
A ne compléter que si nécessaire
Conduit-il le véhicule à titre occasionnel ?			Son nom


Son activité professionnelle			Son prénom


Fait-t-il des tournée de clientèle ?			Sa date de naissance


A-t-il eu des retraits de permis depuis 36 mois ?			Date de son permis

			Si le bonus et les antécédents sinistres sur les trente-six
Si oui : durée et motif			derniers mois sont différent de vous, nous les indiquer :


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AUTRES CONDUCTEURS
A ne compléter que si nécessaire

Prêtez-vous le véhicule à titre occasionnel ou habituel à d'autres conducteurs ?
Si oui ,s'agit-il d'un	?
En cas de réponse positive, quel usage est-il fait de votre véhicule et indiquez nous s'il s'agit d'enfants, d'amis ou autre ainsi que leurs anciennetés de permis, taux de bonus et sinistres déclarés depuis 3 ans ?

En application de l’article 27 de la loi 78-17 en date du 6 janvier 1978 " informatique et libertés ", CONSTAT-AMIABLE.COM vous informe de la nécessité de renseigner les rubriques désignées comme obligatoires dans le présent questionnaire afin de bénéficier d’une réponse personnalisée. CONSTAT-AMIABLE.COM pourra communiquer à une personne ou à une société extérieure les informations transmises dans cette fiche afin de satisfaire votre demande. Conformément à l’article 34 de la loi 78-17 en date du 6 janvier 1978 " informatique et libertés ", les personnes qui auront renseigné ce questionnaire disposeront à tout moment d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui les concernent