devis auto véhicule de collection

DEVIS AUTO VEHICULE DE COLLECTION PAR FORMULAIRE

DEVIS AUTO VEHICULES DE COLLECTION : les renseignements demandés sont nécessaires pour établir votre devis.

Si vous avez été résilié par votre assureur il faut impérativement remplir le formulaire devis suite résiliation

Bienvenue ! Nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous afin de pouvoir vous répondre d'ici 48 Heures (hors jours fériés et week-end).


Merci de bien vérifier que le véhicule correspond aux critères de souscription : vérifier

VOTRE VEHICULE
Marque :		Modèle :
	EXEMPLE: SUNBEAM		EXEMPLE : LOTUS
		Bien vérifier de nous communiquer le maximum de précisions compte tenu du nombre important de version et de modèles : merci !
Version :		Types mines :
	EXEMPLE : 2.2 L		VOIR SUR LA CARTE GRISE.

Date de mise en circulation:		Date d'achat :


Puissance fiscale :		Type de carrosserie :
	CV



LE SOUSCRIPTEUR
c'est le conducteur principal du véhicule
Activité professionnelle		Un soucis, un problème de compréhension ?
		Cliquez sur : lexique, notre aide et conseil on-line.

Catégorie socioprofessionnelle		Usage du véhicule


Pour les professionnels :		Réduction petit kilométrage :


Date de naissance		Date de permis


Avez-vous eu des retraits de permis depuis 3 ans ?		Si oui : durée et motif :


Depuis combien de temps êtes vous assuré ?


Coefficient de réduction majoration (votre bonus) :		Echéance principale de votre contrat :

Plus d'information sur votre bonus/malus :

IMPORTANT : Si vous êtes en malus depuis 24 mois indiquez en bonus : 1.00 sinon vous devez suivre le lien

Commune + Code postal du lieu de garage :		Lieu de stationnement du véhicule la nuit :

Important, le tarif dépendant du lieu réel de garage du véhicule.

Votre nom :		Adresse postale + Code postal :

		Nous vous remercions de nous indiquer une adresse précise si vous désirez recevoir un devis par courrier.

Votre prénom :		Adresse Email :

		Sans elle nous ne pouvons pas vous adresser de devis par email.
Avez-vous eu des sinistres depuis 36 mois ?		Précision que vous souhaiteriez apporter :

nature des sinistres	date		responsabilité



autre sinistre



AUTRES CONDUCTEURS
conjoint ou concubin
A ne compléter que si nécessaire
Conduit-il le véhicule à titre occasionnel ?		Son nom


Son activité professionnelle		Son prénom


Fait-t-il des tournée de clientèle ?		Sa date de naissance


A-t-il eu des retraits de permis depuis 36 mois ?		Date de son permis

		Si le bonus et les antécédents sinistres sur les trente-six
Si oui : durée et motif		derniers mois sont différent de vous, nous les indiquer :




AUTRES CONDUCTEURS
A ne compléter que si nécessaire

Prêtez-vous le véhicule à titre occasionnel ou habituel à d'autres conducteurs ?
Si oui ,s'agit-il d'un	?
En cas de réponse positive, quel usage est-il fait de votre véhicule et indiquez nous s'il s'agit d'enfants, d'amis ou autre ainsi que leurs anciennetés de permis, taux de bonus et sinistres déclarés depuis 3 ans ?

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