TARIF ASSURANCE DES VEHICULES DE COLLECTION PAR FORMULAIRE

| revenir ou consulter le tarif en ligne |

DEVIS AUTO et MOTO : les renseignements demandés sont nécessaires pour établir votre devis.

Si vous avez été résilié par votre assureur il faut impérativement remplir le formulaire devis suite résiliation

Bienvenue ! Nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous afin de pouvoir vous répondre d'ici 48 Heures.


IMPORTANT : SERVICE EN MAINTENANCE JUSQU'AU 12 NOVEMBRE 2007 NE PAS UTILISER MERCI

VOTRE VEHICULE OU VOS VEHICULES DE COLLECTION

Vous avez plus de vingt cinq ans, pas d'infirmité supérieure à trente pour cent et assurez régulièrement un véhicule quatre roue de tourisme depuis au moins trente six mois sans sinistre déclaré. Si tel n'est pas le cas merci de nous l'indiquer dans le formulaire ci-dessous :

Marque :		Modèle :

EXEMPLE: TALBOT SUNBEAM OU MOTOCONFORT		EXEMPLE : 2L2 OU 175
		Bien vérifier de nous communiquer le maximum de précisions compte tenu du nombre important de version et de modèles : merci !
Version :		Types mines :

EXEMPLE : LOTUS OU 4 TEMPS		ON LE TROUVE A DROITE DE LA MARQUE SUR LA CARTE GRISE.

Date de mise en circulation:		Date d'achat :


Puissance fiscale :		Type de carrosserie :
	CV


Si vous possédez plusieurs véhicules, il suffit de nous indiquer les mêmes renseignements par véhicule dans le champ libre situé en fin de formulaire


Garanties demandées (communes à chaque véhicule)
Responsabilité civile et défense recours
Garantie du conducteur
Assistance
Pour les garanties suivantes nous indiquer la valeur du véhicule :
L'assureur demandera pour les garanties suivantes	la production d'une expertise de moins de trois mois.
Catastrophes naturelles
Vol et incendie (le véhicule doit être expertisé) nous en indiquer la valeur	Un système de protection sera demandé par l'assureur.
Bris de glace si oui : option 500 Euro ou option de 1000 Euro ?
Dommages /accidents avec franchise

Attention, le véhicule ne doit en aucun servir pour se rendre sur le lieu de travail ou pour un usage professionnel !

LE SOUSCRIPTEUR
c'est le conducteur principal du véhicule
Activité professionnelle		Un soucis, un problème de compréhension ?
		Cliquez sur : lexique, notre aide et conseil on-line.

Catégorie socioprofessionnelle		Usage du véhicule


Date de naissance		Date de permis


Avez-vous eu des retraits de permis depuis 3 ans ?		Si oui : durée et motif :


Depuis combien de temps êtes vous assuré ?


Coefficient de réduction majoration (votre bonus) :		Echéance principale de votre contrat :

Plus d'information sur votre bonus/malus :

IMPORTANT : Si vous êtes en malus depuis 24 mois indiquez en bonus : 1.00 sinon vous devez suivre le lien

Commune + Code postal du lieu de garage :		Lieu de stationnement du véhicule la nuit :

Important, le tarif dépendant du lieu réel de garage du véhicule.

Votre nom :		Adresse postale + Code postal :

		Nous vous remercions de nous indiquer une adresse précise si vous désirez recevoir un devis par courrier.

Votre prénom :		Adresse Email :

		Sans elle nous ne pouvons pas vous adresser de devis par email.
Avez-vous eu des sinistres depuis 36 mois ?		Précision que vous souhaiteriez apporter :

nature des sinistres	date		responsabilité



autre sinistre



AUTRES CONDUCTEURS
conjoint ou concubin
A ne compléter que si nécessaire
Conduit-il le véhicule à titre occasionnel ?		Son nom


Son activité professionnelle		Son prénom


Fait-t-il des tournée de clientèle ?		Sa date de naissance


A-t-il eu des retraits de permis depuis 36 mois ?		Date de son permis

		Si le bonus et les antécédents sinistres sur les trente-six
Si oui : durée et motif		derniers mois sont différent de vous, nous les indiquer :




AUTRES CONDUCTEURS
A ne compléter que si nécessaire

Prêtez-vous le véhicule à titre occasionnel ou habituel à d'autres conducteurs ?
Si oui ,s'agit-il d'un	?
En cas de réponse positive, quel usage est-il fait de votre véhicule et indiquez nous s'il s'agit d'enfants, d'amis ou autre ainsi que leurs anciennetés de permis, taux de bonus et sinistres déclarés depuis 3 ans ?

Réponse et autres précisions dont descriptif des véhicules de collection supplémentaires:

En application de l’article 27 de la loi 78-17 en date du 6 janvier 1978 " informatique et libertés ", CONSTAT-AMIABLE.COM vous informe de la nécessité de renseigner les rubriques désignées comme obligatoires dans le présent questionnaire afin de bénéficier d’une réponse personnalisée. CONSTAT-AMIABLE.COM pourra communiquer à une personne ou à une société extérieure les informations transmises dans cette fiche afin de satisfaire votre demande. Conformément à l’article 34 de la loi 78-17 en date du 6 janvier 1978 " informatique et libertés ", les personnes qui auront renseigné ce questionnaire disposeront à tout moment d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui les concernent