devis d'assurance auto par formulaire suite à résiliation pour non paiement de prime de sinsitres ou autre

DEVIS RESERVE AUX ASSURES QUI ONT DU MALUS et/ou

AUX ASSURES QUI SONT RESILIES PAR LEUR ASSUREUR

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VOTRE VEHICULE
Marque :		Modèle :
	EXEMPLE: PEUGEOT		EXEMPLE : 307
		Bien vérifier de nous communiquer le maximum de précisions compte tenu du nombre important de version et de modèles : merci !
Version :		Types mines :
	EXEMPLE : SV		A DROITE DE LA MARQUE SUR LA CARTE GRISE.

Date de mise en circulation:		Date d'achat :


Puissance fiscale :		Type de carrosserie :
	CV

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LE SOUSCRIPTEUR
c'est le conducteur principal du véhicule
Activité professionnelle		Un soucis, un problème de compréhension ?
		Cliquez sur : lexique, notre aide et conseil on-line.

Catégorie socioprofessionnelle		Usage du véhicule


Pour les professionnels :		Réduction petit kilométrage :


Date de naissance		Date de permis


Avez-vous eu des retraits de permis depuis 3 ans ?		Si oui : durée et motif :


Coefficient de réduction majoration (votre bonus) :		Echéance principale de votre contrat :


Depuis combien de temps êtes vous assuré?		Si votre assureur vous a résilié : indiquez la date exacte:


Plus d'information sur votre bonus/malus :


Important : depuis combien de temps êtes vous en malus ?


Commune + Code postal du lieu de garage :		Lieu de stationnement du véhicule la nuit :

Important, le tarif dépendant du lieu réel de garage du véhicule.

Votre nom :		Adresse postale + Code postal :

		Nous vous remercions de nous indiquer une adresse précise si vous désirez recevoir un devis par courrier.

Votre prénom :		Adresse Email :

		Sans elle nous ne pouvons pas vous adresser de devis par email.

Avez-vous eu des sinistres depuis 36 mois ?		Indiquez le motif de la résiliation par l'assureur :

nature des sinistres	date	coût (euro)		responsabilité



autres sinistres

Avez-vous eu des suspensions de garanties depuis 36 mois, si oui nous les détailler :


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AUTRES CONDUCTEURS
conjoint ou concubin
A ne compléter que si nécessaire
Conduit-il le véhicule à titre occasionnel ?			Son nom


Son activité professionnelle			Son prénom


Fait-t-il des tournée de clientèle ?			Sa date de naissance


A-t-il eu des retraits de permis depuis 36 mois ?			Date de son permis

			Si le bonus et les antécédents sinistres sur les trente-six
Si oui : durée et motif			derniers mois sont différent de vous, nous les indiquer :


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AUTRES CONDUCTEURS
A ne compléter que si nécessaire

Prêtez-vous le véhicule à titre occasionnel ou habituel à d'autres conducteurs ?
Si oui ,s'agit-il d'un	?
En cas de réponse positive, quel usage est-il fait de votre véhicule et indiquez nous s'il s'agit d'enfants, d'amis ou autre ainsi que leurs anciennetés de permis, taux de bonus et sinistres déclarés depuis 3 ans ?

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