DEVIS D'ASSURANCE DES  VEHICULES A USAGE PROFESSIONNEL

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Si vous avez été résilié par votre assureur il faut impérativement remplir le formulaire  devis suite résiliation

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Bienvenue ! Nous vous remercions de bien vouloir compléter le formulaire ci-dessous afin de pouvoir vous répondre d'ici 48 Heures.
VOTRE VEHICULE
Marque :     Modèle :  

EXEMPLE: PEUGEOT  

 EXEMPLE : 307
     

Bien vérifier de nous communiquer le maximum de précisions compte tenu du nombre important de version et de modèles : merci !

 
Version :     Types mines :  

EXEMPLE : SV  

 A DROITE DE LA MARQUE
  SUR LA CARTE GRISE.
         
Date de mise en circulation:     Date d'achat :  

   

 
         
Puissance fiscale :     Type de carrosserie :  

CV  

 
         
 
 
 

LE SOUSCRIPTEUR

c'est le conducteur principal du véhicule

Activité professionnelle   Un soucis, un problème de compréhension ?
  Cliquez sur : lexique, notre aide et conseil on-line.
     

Catégorie socioprofessionnelle

   Usage du véhicule

 

     

Pour les professionnels :

  Réduction petit kilométrage :

 

 

   

Date de naissance

  Date de permis
 
     

Avez-vous eu des retraits de permis depuis 3 ans ?

  Si oui : durée et motif :

 
 
Depuis combien de temps êtes vous assuré ?
     

Coefficient de réduction majoration (votre bonus) :

  Echéance principale de votre contrat :
 
Plus d'information sur votre bonus/malus :
IMPORTANT : Si vous êtes en malus depuis 24 mois indiquez en bonus : 1.00 sinon vous devez suivre le lien
     

Commune + Code postal du lieu de garage :

  Lieu de stationnement du véhicule la nuit :
 

Important, le tarif dépendant du lieu réel de garage du véhicule.

   
     

Votre nom :

 

Adresse postale + Code postal :

 
   

Nous vous remercions de nous indiquer une adresse précise si vous désirez recevoir un devis par courrier.

     

Votre prénom :

  Adresse Email :
 

 

 

Sans elle nous ne pouvons pas vous adresser de devis par email.

Avez-vous eu des sinistres depuis 36 mois ?

  Précision que vous souhaiteriez apporter  :
 
     
nature des sinistres date responsabilité
autre sinistre

 

 
 
AUTRES CONDUCTEURS
conjoint ou concubin
A ne compléter que si nécessaire

Conduit-il le véhicule à titre occasionnel ?

  Son nom
 
         
Son activité professionnelle   Son prénom
 
         

Fait-t-il des tournée de clientèle ?

  Sa date de naissance
 
         

A-t-il eu des retraits de permis depuis 36 mois ?

  Date de son permis

 
      Si le bonus et les antécédents sinistres sur les trente-six

Si oui : durée et motif

    derniers mois sont différent de vous, nous les indiquer :

 
     
 

 

 

AUTRES CONDUCTEURS

A ne compléter que si nécessaire

 

Prêtez-vous le véhicule à titre occasionnel ou habituel à d'autres conducteurs ?

                                 Si oui ,s'agit-il d'un

  ?

En cas de réponse positive, quel usage est-il fait de votre véhicule et indiquez nous s'il s'agit d'enfants, d'amis ou autre ainsi que leurs anciennetés de permis, taux de bonus et sinistres déclarés depuis 3 ans ?

 

 

 
 
 

AMENAGEMENT / VALEUR CONTENU / NATURE DU CONTENU

Merci de nous communiquer les renseignements demandés spécifiques à votre activité.

 

 

En application de l’article 27 de la loi 78-17 en date du 6 janvier 1978 " informatique et libertés ", notre site vous informe de la nécessité de renseigner l'ensemble de rubriques désignées comme obligatoires dans le présent questionnaire afin de bénéficier d’une réponse personnalisée. Notre site pourra communiquer à une personne ou à une société extérieure les informations transmises dans cette fiche afin de satisfaire  votre demande. Conformément à l’article 34 de la loi 78-17 en date du 6 janvier 1978 " informatique et libertés ", les personnes qui auront renseigné ce questionnaire disposeront à tout moment d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données les concernant

   

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