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VOTRE VEHICULE
Marque :     Modèle :  

EXEMPLE: HONDA  

 EXEMPLE : XR R
         
Cylindrée :     Types mines :  

EXEMPLE : 600  

 A DROITE DE LA MARQUE
  SUR LA CARTE GRISE.
         
Date de mise en circulation:     Date d'achat :  

   

 
         
Puissance fiscale :     Type de carrosserie :  

CV  

 
         
 

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LE SOUSCRIPTEUR

c'est le conducteur principal du véhicule

Activité professionnelle   Un soucis, un problème de compréhension ?
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Catégorie socioprofessionnelle

   Usage du véhicule

 

     

Pour les professionnels :

  Existe-t-il des période de non usage :

 

 

   

Date de naissance

  Date de permis
 
     

Avez-vous eu des retraits de permis depuis 4 ans ?

  Si oui : durée et motif :

 
     

Coefficient de réduction majoration (votre bonus) en moto :

  Echéance principale de votre contrat :
 
     

Coefficient de réduction majoration (votre bonus) en voiture :

   

   

Commune + Code postal du lieu de garage :

  Lieu de stationnement du véhicule la nuit :
 
     

Votre nom :

  Adresse postale + Code postal :

 
     

Votre prénom :

  Adresse Email :
 
     
Depuis 48 mois nombre de mois d'assurances:   Au delà des 48 mois : nombre de mois d'assurances :
 en moto de 80 à 399 cc :   en moto de 80 à 399 cc:

 

en moto de 400 cc et plus :   en moto de 400 cc et plus:

 

en assurance auto :   en assurance auto :

 

     
Avez-vous eu des sinistres en moto depuis 48 mois ?
     
nature des sinistres date coût (euro) responsabilité
autres sinistres

 
Avez-vous eu des sinistres en auto depuis 48 mois ?
nature des sinistres date coût (euro) responsabilité
autres sinistres

 
Si contrat résilié par l'assureur (auto et/ou moto): motif ?
 

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AUTRES CONDUCTEURS
conjoint ou concubin
A ne compléter que si nécessaire

Conduit-il le véhicule à titre occasionnel ?

  Son nom
 
         
Son activité professionnelle   Son prénom
 
         

Fait-t-il des tournée de clientèle ?

  Sa date de naissance
 
         

A-t-il eu des retraits de permis depuis 36 mois ?

  Date de son permis

 
      Si le bonus et les antécédents sinistres sur les trente-six

Si oui : durée et motif

    derniers mois sont différent de vous, nous les indiquer :

 
     
 

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AUTRES CONDUCTEURS

A ne compléter que si nécessaire

 

Prêtez-vous le véhicule à titre occasionnel ou habituel à d'autres conducteurs ?

                                 Si oui ,s'agit-il d'un

  ?

En cas de réponse positive, quel usage est-il fait de votre véhicule et indiquez nous s'il s'agit d'enfants, d'amis ou autre ainsi que leurs anciennetés de permis, taux de bonus et sinistres déclarés depuis 3 ans ?

 

 

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